Wymiana fotelików powypadkowych

Formularz wymiany fotelika

UCZESTNIK

Imię

Nazwisko

E-mail

Telefon

ADRES UCZESTNIKA

Ulica i nr

Kod pocztowy

Miasto

FOTELIK

Model fotelika

Data zakupu

KOLIZJA

Data kolizji

Miejsce kolizji

Dziecko

ZAŁĄCZNIKI

Załączniki obowiązkowe/niezbędne do przeprowadzenia weryfikacji zgłoszenia:

Kopia dowodu zakupu
Wybierz plik Maksymalny rozmiar: 2MB (megabajty)

Kopia notatki policyjnej
Wybierz plik Maksymalny rozmiar: 2MB (megabajty)

Zdjęcia z kolizji
Wybierz plik Maksymalny rozmiar: 2MB (megabajty)

Zdjęcia fotelika
Wybierz plik Maksymalny rozmiar: 2MB (megabajty)

ZGODY

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji Programu wymiany fotelików powypadkowych BabySafe (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Logis S.A. z siedzibą w Regnowie w celu otrzymywania informacji handlowych, o których mowa w art. 10 Ustawy z dn. 18.07.2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, przesyłanych przez Logis S.A.

Zapoznaj się z Regulaminem "Programu wymiany fotelików".

Zapisz się do newslettera